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PROCEDIMIENTO |
| Inspección y Vigilancia al Flujo de los Recursos as las EPS del Municipio | |
| Versión 3 | |
| Código GSP-AGC-PR-003 |
| Proceso Aseguramiento, Inspección y Vigilancia de la Calidad en la Prestación de los Servicios de Salud | Estado Vigente |
| 1. OBJETIVO | ||||||||||||
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| 2. ALCANCE | ||||||||||||
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| 3. RESPONSABLE | |||
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| 4. CONDICIONES GENERALES | ||||||||||||
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| 5. DEFINICIONES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 7. DESARROLLO |
| QUÉ SE HACE | QUIÉN LO HACE | REGISTRO | CÓMO LO HACE |
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| APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO | - Paula Andrea Serna Murillo - Maria Eugenia Gómez Valencia |
- manual de auditoría al régimen subsidiado Todos los que allí se generan |
APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO |
| Elaboración del Instrumento Jurídico para la apropiación de recursos del régimen subsidiado en salud | - Monica Maria Villada Grajales |
Resolución de adopción del instrumento jurídico de apropiación de recursos |
Según matriz dispuesta por el MSP para la distribución de recursos por fuentes de financiación y por EPS, se elabora el instrumento jurídico. |
| Recibir de forma mensual la autorización de las EPS-s para el pago a las IPS-s por la prestación de servicios de salud a los afiliados al Régimen Subsidiado | - Carmenza Giraldo Orrego |
Oficio de autorización de valores a pagar |
Las EPS-s envían cada mes a la Secretaría de Salud Pública la relación, la autorización y el valor a pagar a las IPS-s que prestan servicios de salud a los afiliados al Régimen Subsidiado |
| Revisar que las IPS-s objeto de pago, estén inscritas ante la Secretaría de Salud Pública | - Carmenza Giraldo Orrego |
Archivo de cuentas inscritas. |
Debe revisarse la relación de las IPS-s beneficiarias de pago, con el fin de comprobar que las mismas estén inscritas en la cuenta maestra del Régimen Subsidiado y que atiendan la población del Municipio de Manizales. |
| Requerir a las EPS-s e IPS-s la información y documentación necesaria para realizar la auditoría financiera | - Carmenza Giraldo Orrego |
Oficio o correo electrónico de solicitud de la información. |
Solicitar a las EPS-s e IPS-s, mediante correo electrónico o por oficio, la siguiente documentación: 1. Radicación de facturación por prestación de servicios de las IPS-s. 2. pronunciamiento a la facturación y sus tiempos. 3. Cartera adeudada a la red de servicios. 4. Certificación de pagos a la seguridad social. 5. Relación de gastos Administrativos. 6. Relación de los giros realizados a las IPS por las diferentes fuentes. |
| Revisar la radicación de facturación por Prestación de Servicios de Salud en físico y en el software financiero de cada EPS-S | - Carmenza Giraldo Orrego |
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Se debe cotejar que la facturación radicada ante la EPS, corresponda a la Red de Servicios que presta la atención a afiliados del municipio de Manizales. De igual manera se debe revisar que dicha facturación sea la efectivamente cargada en el Software Financiero de cada EPS. |
| Revisar el pronunciamiento a la facturación y sus tiempos | - Carmenza Giraldo Orrego |
Informe financiero |
Revisar los tiempos de pronunciamiento a la facturación (Glosas), que se den dentro de los tiempos reglamentados y que una vez sea aceptada la glosa, se cancele oportunamente |
| Revisar los tiempos de pago a las IPS | - Carmenza Giraldo Orrego |
LMA, Reporte de giro a la red publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social y autorización de giro a la red fuente Esfuerzo Propio |
Se debe vigilar que una vez generada la liquidación mensual de afiliados a las EPS-S, estas realicen la dispersión de los recursos a las IPS que hacen parte de la Red Prestadora de Servicios, en los tiempos establecidos de acuerdo a la norma. |
| Revisar las novedades liquidadas por el Ministerio con los administradores de la base de datos del Régimen Subsidiado y las auditoras de afiliación y carnetización | - Carmenza Giraldo Orrego |
Acta de reunión |
Después de las revisiones anteriores, se procede a cotejar la información liquidada por el Ministerio de Salud y Protección Social y las novedades reportadas y validadas por la Secretaría de Salud, la cual puede arrojar hallazgos a favor y en contra de los actores. De lo encontrado se emite acta la cual sirve como referente para realizar los requerimientos a las EPS-s. |
| Elaborar los informes de Inspección y Vigilancia | - Carmenza Giraldo Orrego - Monica Maria Villada Grajales |
Informes de Auditoría |
En los informes se consolida todo lo auditado durante el mes, en él se incluye: giros a la red de servicios, Radicación de cuentas por prestación de servicios en la EPS-s, relación de cartera por edades, Red contratada para la prestación de servicios a los usuarios, pronunciamiento y levante de glosas administrativas, relación del gasto administrativo de la UPC-s reglamentado, seguimiento a la cartera, seguimiento a compromisos pactados para el pago de la cartera morosa realizado entre las EPS-s e IPS, porcentaje contratado con la red pública y observaciones y sugerencias de lo hallado. |
| Remitir los informes a las EPS-s | - Carmenza Giraldo Orrego |
Oficios Correos Electrónicos |
Los informes son remitidos a través de correo electrónico o por oficio a cada una de las EPS-s con el fin de darles a conocer el resultado y los hallazgos de la auditoría |
| Realizar visitas de vigilancia financiera a la red de servicios informada por la EPS-s, para verificar la informaciòn entregada por la EPS. | - Carmenza Giraldo Orrego |
Acta de visita |
Mediante cronograma se programan visitas a la red de servicios informadas por las EPS QUE OPERAN EN EL Municipio de Manizales. En la misma se coteja la información suministrada por la EPS. Adicionalmente se verifican todos los procesos financieros con la EPS, como son: comportamiento de pago, conciliaciones de glosas y de cartera, radicaciòn de facturación entre otros. |
| Realizar semestralmente calificación o ranking a las EPS-s y presentar el informe con la escala de calificación, metodología y evidencias aportadas. | - Carmenza Giraldo Orrego |
Informe de Ranking |
Información que resulta de las auditorías realizadas a las EPS durante el semestre. |
| Verificar la equidad en el pago a la red, respecto a la radicación de cartera en la EPS. | - Carmenza Giraldo Orrego |
Giros a través del Ministerio, Municipio y tesorería de la EPS. Oficio de requerimiento a la EPS |
Se verifica que toda la red prestadora que presentó facturación durante el período, reciba giro por parte de la EPS-s. |
| APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO | - Paula Andrea Serna Murillo |
- manual de auditoría al régimen subsidiado Todos los que allí se generan |
APLICAR EL MANUAL DE AUDITORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA DAR INICIO A ESTE PROCEDIMIENTO |
| 8. CONTENIDO |
| LISTA DE VERSIONES | |||
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ELABORÓ |
REVISÓ |
APROBÓ |
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